- Реферативен бюлетин по офталмолотия, брой 5, 2006 г.
раздел „Научни доклади и съобщения“ПРОСТАГЛАНДИНОВИТЕ АНАЛОЗИ КАТО СРЕДСТВО НА ПЪРВИ ИЗБОР ПРИ ПАЦИЕНТИ С НОВОДИАГНОСТИЦИРАНА ПЪРВИЧНА ОТКРИТОЪГЪЛНА ГЛАУКОМА
Д-р Станка Узунова
Специализиран очен кабинет – град Пловдив
Глаукомата е едно от най-дискутираните и неясни заболявания в офталмологията. Независимо от многобройните проучвания и нови методи за диагностика и лечение, слепотата от глаукома е значителна. Над 67 милиона са болните в целия свят, от които над 10% са слепи. Дори и в най-развитите страни половината от пациентите не знаят за заболяването си.
Според СЗО глаукомата е на второ място в света като причина за слепота след катарактата. Тъй като слепотата от катаракта е оперативно лечима и възвратима, глаукомата остава на първо място като причина за нелечима слепота.
Според Европейската глаукомна асоциация първичната откритоъгълна глаукома е хронична прогресираща невропатия, която се характеризира с промени в диска на зрителния нерв и нервните влакна на ретината при липса на други очни заболявания или конгенитални аномалии. Без лечение заболяването води до слепота следствие клетъчната смърт на ретинални ганглийни клетки и техните аксони. Ключът към справяне с болестта са ранното и навременно диагностициране, правилното съвременно лечение и регулярните очни прегледи.
Простагландиновите аналози са официално одобрени от Европейската глаукомна асоциация /ЕGA/ като средство на първи избор при лечение на първичната откритоъгълна глаукома. Те са представени за първи път в САЩ през 1996 год.
Основните предимства пред другите антиглаукомни медикаменти са:
1. Ефективност – водят до очакваното понижаване на ВОН чрез увеличаване на увеосклералния отток
2. Доказан 24 часов контрол върху денонощните колебания на ВОН
3. По-лесно достигане до таргетно налягане, а поддържането на таргетно ВОН< или = 18 mmHg е свързано с минимална прогресия на дефектите в зрителното поле. Известно е, че всеки 1 mmHg намаляване на ВОН намалява риска от увреждания с 10%.
4. Удължен контрол – продължават действието си до 84 часа след последната доза
5. Дългогодишен клиничен опит – поддържат налягането ниско над 3 години
6. Добра поносимост – малко или липса на странични ефекти. Липсват противопоказания от страна на сърдечно-съдовата и дихателната система
7. Удобство от еднократната дневна доза.
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО
Оценка на ефективността на простагландиновите аналози при пациенти с новооткрита първична откритоъгълна глаукома
В представеното проучване са включени 20 пациента с новодиагностицирана първична откритоъгълна глаукома през месец юни 2006 г.
Възрастта на пациентите е: от 45 до 55 год. – трима; от 55 до 65 години – девет; над 65 години – осем.
Разпределението по пол е 13 жени и 7 мъже.
Причините, за да посетят очен лекар са: 2-ма – честа смяна на очилата за близо /4 пъти за една година/; при 6 има оплаквания от тежест в слепоочията, главоболие, болки в „очните дъна“; 1 е с нарастнала миопия; при 2-ма има измервано по-рано повишено очно налягане, което не е било проследено; 2-ма са виждали цветни кръгове около светлинен източник; на 2-ма от пациентите единия родител е ослепял от глаукома. На останалите 5 пациенти повишеното очно налягане е измерено при рутинен преглед.
Използваните методи за диагностика са:
1. Изследване на зрителната острота – 15 пациенти коригират до 1,0; 1 е със зрение на едното око 0,02, глаукомна екскавация и ВОН 31 на това око; 4 от пациентите не коригират, зрението е между 0,5 и 0,8.
2. Тонометрия – средното измерено изходно ВОН е 26 mmHg
3. Офталмоскопия, вкл. и със зелен филтър за наблюдение слоя на нервните влакна – при 14 пациента има назална тракция на съдовия сноп и/или асиметрия на папилите, при 2-ма има глаукомна екскавация
4. Гониоскопия – при всички пациенти камерния ъгъл е открит и се виждат всички опознавателни зони
5. Компютърна периметрия с Humphry Field Analyzer – при 2-ма пациенти е налице дъговиден скотом; при 3-ма има начални глаукомни увреждания; 1 е със загуба на 1/2 от зрителното поле долу темпорално на едното око.
Поставената цел на лечението е:
1. Забавяне на прогресията на глаукомните увреждания
2. Стабилизиране на зрителното поле
3. Поддържане на очното налягане в индивидуалната за пациента норма, без резки изменения и колебания в стойностите му за продължителен период.
За постигането на терапевтичната цел е необходимо достигане до такова вътреочно налягане с лечение, което да предотврати по-нататъшните глаукомни увреждания, т.нар. таргетно налягане. Средната редукция от базовото ВОН трябва да бъде 30%.
РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОУЧВАНЕТО
При всички пациенти е започнато лечение с простагландинови аналози – latanoprost или travoprost. Направени са 4 контроли – на 2, 4, 8 и 12 седмици.
При 18 от пациентите на първата и втората контрола е постигната редукция на вътреочното налягане средно с 8 mmHg. На следващите контроли постигнатото прицелно налягане у всички пациенти се запази, като на 12-та седмица редукцията от базовото ВОН е средно 8,2 mmHg.
При двама от пациентите не беше постигната достатъчна редукция на ВОН – стойности 24 и 25 mmHg от базово ВОН 29 и 30 mmHg при лечение с latanoprost. При тях терапията беше променена на travoprost поради това, че той е пълен агонист и не изисква специални условия на съхранение. На третата контрола беше постигната редукция на ВОН с 3,5 mmHg, а на четвъртата контрола беше достигнато ВОН 18 mmHg . Пациентите, които преминаха на терапия с travoprost от latanoprost монотерапия постигнаха допълнително намаляване на ВОН и не се наложи прилагане на втори медикамент, т.е. те останаха на монотерапия.
По отношение на страничните реакции:
На първата контрола у един пациент беше налице средно изразена хиперемия, а у 4 – лека хиперемия. Всички 5 пациента, при които беше налице хиперемия са със светли ириси. Липсваха други локални оплаквания напр. парене, дразнене и пр. На втората контрола хиперемията у пациентите беше силно намаляла, а на третата контрола липсваше хиперемия.
У всички пациенти липсват системни странични реакции.
Изводи:
Прилагането на простагландинови аналози като средство на първи избор и монотерапия при новодиагностицирани болни с ПОЪГ след 3 месечно проследяване показва, че:
1. Бързо /в рамките на един месец/ беше достигнато прицелното ВОН
2. Достигнатото ниско ВОН се запази във времето
3. Простагландиновите аналози имат добра системна и локална поносимост
4. Еднократното дневно приложение е удобно за пациентите
5. Очните странични ефекти са минимални, липсват общи странични реакции
Заключение:
Основна цел на очния лекар е да запази зрението на своя пациент. Лечението на глаукомно болния цели стабилизиране на зрителното поле, поддържане на вътреочното налягане в индивидуалната за пациента норма, без резки колебания в стойностите му за продължителен период. Постигането на тези цели е възможно чрез използването на простагландиновите аналози като монотерапия и средство на първи избор при първичната откритоъгълна глаукома.
Използвана литература:
1. Terminology and Guidelines for Glaucoma of European Glaucoma Society /EGS/, edition 2003, Ch 3, 113-114
2. The AGIS investigators. The advanced glaucoma intervention study /AGIS/: The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmology 2000: 130:4: 429-439
3. Петкова Наталия, Съвременни тенденции в антиглаукомната терапия, Стeно Варна, 2000, 103 – 126
- Реферативен бюлетин по офталмология, брой 5, 2006
раздел „Научни доклади и съобщения“ВЛИЯНИЕ ВЪРХУ ВЪТРЕОЧНОТО НАЛЯГАНЕ ПРИ ПРЕМИНАВАНЕ КЪМ ЛЕЧЕНИЕ С ПРОСТАГЛАНДИНОВИ АНАЛОЗИ ПРИ ПАЦИЕНТИ С ПЪРВИЧНА ОТКРИТОЪГЪЛНА ГЛАУКОМА
Д-р Станка Узунова
Специализиран очен кабинет – град Пловдив
Глаукомата е сериозно социално значимо заболяване. Според изследване на Quigly и Broman до 2020 година броя на пациентите с глаукома ще нарастне на 79,6 милиона, т.е.над 10 милиона нови пациенти. Двустранната слепота ще нарастне от 8,4 милиона през 2010 год. до 11,2 милиона през 2020 година.
Глаукомата не може да бъде излекувана и загубата на зрителни функции е постоянна и прогресивна. Целта на съвременната терапия е да забави тази прогресия. Основна цел на лечението е да се постигне т.нар. прицелно налягане – такова ВОН, при което не прогресират промените в диска на зрителния нерв и зрителното поле, при максимално подобрение на качеството на живот. Колкото по-напреднала е глаукомата, толкова по-ниско трябва да е прицелното ВОН. Поддържане на прицелно ВОН < или = 18 mmHg е свързано с минимална прогресия на дефектите в зрителното поле.
Най-новото поколение антиглаукомни медикаменти са простагландиновите аналози. При тях понижението на ВОН е чрез улесняване на увеосклералния отток.
Простагландиновите аналози намаляват ВОН с 25 – 30 % от изходното ниво. Предполагаемият механизъм за това е намаление на колагена в увеосклералните пътища на отток чрез цилиарния мускул, промени в екстрацелуларната матрица и разкъсване на свързващата субстанция. Намалява хидравличното съпротивление около мускулните влакна и се улеснява оттока през мускула по посока на субарахноидалното пространство. Налице е лек хипотензивен ефект и в другото око.
Прилагат се като монотерапия или в комбинация с бета блокери, КАИ, адренергични антагонисти. Комбинацията с Pilocarpin е съмнителна поради противоположните им ефекти върху увеосклералния отток.
ЦЕЛ НА ПРОУЧВАНЕТО
Оценка на ефективността на простагландиновите аналози като монотерапия при пациенти с първична откритоъгълна глаукома
В представеното проучване са включени 30 пациента с първична откритоъгълна глаукома.
Възрастта на пациентите е: от 45 до 55 год. – двама; от 55 до 65 години – шест; над 65 години – двадесет и двама.
Разпределението по пол е 17 жени и 13 мъже.
Според давност на заболяването: под 2 години – 6; от 2 до 4 год. – 12, над 4 год. – 12.
Причините, за да посетят очен лекар са: у 4 пациента оплаквания от болки, тежест, напрежение в очите; 1 пациент със силни болки в едното око; останалите 25 са минали на рутинен преглед.
Според честотата на прегледите при очен лекар: 23 пациента ходят два пъти годишно; 3ма ходят на всеки 3 месеца; 2ма не са ходили от поставяне на диагнозата на контролен преглед и назначаване на терапията – съответно преди 6 и 13 години.
Терапия на пациентите към началото на проследяването:
= монотерапия
– неселективни бета блокери – 17 пациента
– селективни бета блокери – 6 пациента
– КАИ – 3 пациента
= фиксирана комбинация
– неселективни бета блокери + пилокарпин – 4 пациента
Средната продължителност на лечение с бета блокери е над 2 години.
Използвани методи за оценка на състоянието:
Подробно бе разгледана документацията на всеки пациент във връзка със заболяването и беше направена оценка на степента на прогресия на глаукомните увреждания
1. Изследване на зрителната острота – със зрение 1,0 са 2-ма пациенти; 1,0 с корекция – 19 пациенти; едното око 1,0,другото 0,6 нк – 2-ма пациенти;
сляпо едно око, другото 0,5/0,7 нк – 2-ма пациенти; едното око движение темпорално, другото 1,0 – 3-ма пациенти; едното око движение темпорално, другото 0,4нк – 2-ма пациенти
2. Тонометрия – средното измерено изходно ВОН е 23 mmHg. Трябва да се отбележи, че най-ниското измерено ВОН е 20 mmHg, а най-високото 35 mmHg
3. Офталмоскопия, вкл. и със зелен филтър за наблюдение слоя на нервните влакна – у 28 от пациентите има различна степен на увреждания на зрителния нерв – асиметрия на папилите, назална тракция, глаукомна екскавация; у 2-ма от пациентите папилите са с нормален вид
4. Гониоскопия – при всички пациенти камерния ъгъл е открит и се виждат всички опознавателни зони
5. Компютърна периметрия с Humphry Field Analyzer – 8 от пациентите са с начални глаукомни увреждания; 3-ма – с прогресиращи глаукомни увреждания, дъговиден скотом; 3-ма – с отпадане на темпорален квадрант
РЕЗУЛТАТИ ОТ ПРОУЧВАНЕТО
При всички пациенти лечението е заменено с простагландинови аналози като монотерапия – travoprost или latanoprost. Направени са три контроли на 2, 4 и 12-та седмица.
При 22-ма от пациентите на първата и втората контрола е постигната редукция от изходното ВОН средно с 5,5 mmHg, а на третата с 6 mmHg. На 12-та седмица средното измерено ВОН е 17 mmHg.
При 8 от пациентите на първата контрола не се получи желаната редукция от базовото ВОН. За да се получи допълнително намаляване на очното налягане преди да се премине към двойна комбинация, монотерапията с latanoprost беше заменена с travoprost. На втората контрола беше постигната редукция на ВОН с 3 mmHg, а на третата с 3,5 mmHg. На 12 та седмица средното ВОН при тази група пациенти беше 17,5 mmHg, т.е. беше постигнато допълнително намаляване на ВОН при преминаване на лечение с travoprost и при тези пациенти не се наложи прилагане на втори медикамент.
По отношение на страничните реакции:
На първата контрола у един пациент беше налице много силно изразена хиперемия, с дразнене в двете очи. При 2ма беше налице хиперемия в средна степен, а при 4ма – лека хиперемия. При тези 6 пациента липсваха други локални оплаквания. На втората контрола хиперемията у пациентите беше силно намаляла, а на третата контрола липсваше хиперемия.
У всички пациенти липсват системни странични реакции.
Изводи:
Прилагането на простагландинови аналози като монотерапия при болни с ПОЪГ след 3 месечно проследяване, както и като се имат предвид направени редица проучвания в световен мащаб, показват следните предимства на простагландиновите аналози пред останалите медикаменти:
1. Еднократното накапване е равностойно или с по-силно хипотензивно действие от двукратното приложение на Timolol 0,5%
2. Не влияят върху продукцията на вътреочната течност и не влошават микроциркулацията и храненето на аваскуларните тъкани.
3. По-добро денонощно нормализиране на ВОН. Тъй като повишават увеосклералния отток и не влияят на трабекуларния отток, очното налягане може да се намали под това на еписклералните вени, което е благоприятно при лечение на глаукома с нормално налягане.
4. Не е наблюдавано понижение на ефективността след продължителна употреба, за разлика от бета блокерите, които изчерпват действието си след употреба над 2 години.
5. Почти липса на общи странични реакции поради бързо метаболизиране в кръвната циркулация и екскретиране
6. Монотерапията с простагландинови аналози е толкова ефективна колкото комбинацията на Timolol+Dorzolamide
7. Монотерапията с простагландинови аналози е по-ефективна отколкото комбинацията на Timolol+Pilocarpine
Заключение:
Глаукомата е хронично заболяване и лечението продължава цял живот. Особено важно е пациента и лекуващия офталмолог да работят съвместно, за да има болния най-добър шанс за предпазване и съхранение на зрението си. Ако се провежда правилно лечение и се спазват препоръките на лекуващия лекар, животът на пациента може да бъде пълноценен.
Важно е да се помни, че очите са безценни и зрението е за цял живот!
Използвана литература:
1. Петкова Наталия, Съвременни тенденции в антиглаукомната терапия, Стeно Варна, 2000, 103 – 126
2. Terminology and Guidelines for Glaucoma of European Glaucoma Society /EGS/, edition 2003, Ch 3, 93-97
3. Terminology and Guidelines for Glaucoma of European Glaucoma Society /EGS/, edition 2003, Ch 3, 113-114,
4. The AGIS investigators. The advanced glaucoma intervention study /AGIS/: The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmology 2000: 130:4: 429-439
5. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J,Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma. 2000; 9: 134-142
6. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. British Journal of Ophthalmology 2006; 90: 262-267