Изберете страница

Алергични конюнктивити

                                                       АЛЕРГИЧНИ КОНЮНКТИВИТИ

                                                            Д-р Станка Узунова 
                               Специализиран очен кабинет д-р Узунова, гр. Пловдив

Алергията представлява хиперсензитивна реакция на организма спрямо вещества – алергени, които се приемат от него като вредни, дори те да не са такива.
Според данни на Световната Здравна Организация (СЗО) алергичният риноконюнктивит засяга повече от 115 млн. души по света. През последните 20 години се наблюдава не само рязко увеличаване на алергиите, но и поява на алергични реакции в по-късна възраст. Това нарастване на алергиите в цял свят се дължи както на факторите на околната среда, така и на промени в начина на живот. 
Около 45% от хората в света имат някаква алергия, а у 20 % тя протича с очно засягане. При очна алергия най-често се засяга конюнктивата. 
В България над 25% от хората са чувствителни към различни видове алергени и броят им расте. На практика броят на веществата към които хората могат да бъдат алергични е изключително голям. Алергените включват полени /цветен прашец/, акари в домашен прах, плесени, храни, латекс,  медикаменти,  козметика, жилещи насекоми,  животински косми  или  каквито и да било други вещества, на които тялото може да реши да реагира.

Симптомите на алергията – кихане, хрипове, сърбеж, обриви – са признаци за излязла от контрол имунна система, атакуваща алергени, които по принцип не са вредни. Алергията, подобно на затлъстяването е епидемията на съвременността. Процентът на засегнатото население постепенно нараства с индустриализирането. Съществуват отдалечени райони, напр. в Южна Америка или Африка, където алергия практически няма.
Хората над 40 год. изобщо нямат спомен в училище да се е говорело за алергия към храни. Днес 6% от малките деца имат хранителна алергия.

Съществуват много и различни видове алергични реакции в зависимост от това коя част на организма реагира. Но всички клинични признаци имат една и съща причина, а това е свръхчувствителността към даден алерген.

Стадиите на очната алергична реакция биха могли да се сумират като: 
– сенсибилизация,
– антиген-антитяло реакция
– дегранулация на мастоцитите
– включване и дегранулация на еозинофилите.
Основна роля в очната алергична реакция играят: мастните клетки /ранна реакция/  и еозинофилите /късна фаза на алергичната реакция/.

Алергичната реакция в окото започва при контакт на алергена с активираните мастоцити, покрити със специфичен имуноглобулин – IgE. Това причинява дегранулация на  мастоцитите и започва освобождаването на биологично активни медиатори. Хистаминът е първия от тях. Очните симптоми като зачервяване, сърбеж, сълзене, оток са свързани с освобождаването на хистамин. На по-късен етап се освобождават и други медиатори – простагландини, левкотриени, цитокини и др. Те са с мощно възпалително действие, причиняват клетъчна дисагрегация и увреждане на епителните клетки.
Взаимодействието антиген-антитяло на повърхостта на сенсибилизираните клетки води до развитие на незабавен тип хиперсензитивна реакция /тип І/, която се развива за минути и трае до 2 часа. Тази реакция на свръхчувствителност се
съпровожда от еозинофилна инфилтрация.

Етапи на алергичната реакция:
1. Проникване – частици алерген проникват в тялото през белите дробове, очите, наранената кожа или други  мембрани
2. Комбиниране – антителата се прикрепват към мастоцит, след което се свързват с протеините. Съединяването на около 50 антитела предупреждава мастоцита, че в организма има наличие на алерген
3. Активиране – при навлизането на алергени в тялото мастоцитите започват да функционират неправилно, като без нужда пускат в ход биохимична защита
4. Отделяне – симптомите на алергичната реакция се причиняват от серия химични вещества, отделяни от мастоцита. Някои упражняват действието си веднага, други – едва след като завърши първоначалната реакция.
Първоначална реакция – простагландините, левкотриените и хистаминът въздействат върху нервните окончания и така причиняват сърбеж, засягат кръвното налягане и мускулните контракции и повлияват върху жлезите, което води до отделяне на слуз и разширение на кръвоносните съдове, така че носът и синусите се запушват.
Късна реакция – цитокините и хемокините действат бавно, при което увреждат по-силно тъканите и привличат към мястото други клетки. Те са силно свързани със симптомите на острата и хроничната астма.

Алергични конюнктивити
Алергията е реакция на свръхчувствителност на целия организъм.  В очите алергичната реакция се проявява като конюнктивит, като може да се засегне и роговицата. Очната алергия засяга над 20% от хората.  За разлика от обичайния бактериален конюнктивит, при който има дразнене, секрети и зачервяване, при алергичния конюнктивит симптомите са свързани основно със сърбеж, зачервяване и сълзене – от леки до силно изразени. Други характерни симптоми са фотофобия, подуване на клепачите, парене, хемоза на конюнктивата. Алергичните конюнктивити се наблюдават при лица с повишена чувствителност към някои агенти от химичен, бактериален, белтъчен, растителен характер, както и реакция към температурни разлики. Медикаментозините /токсични/ конюнктивити се развиват понякога даже и след еднократно накапване на очни капки. Развива се картина на остър конюнктивит, с оток и хиперемия на клепачите, изразен сърбеж, образуване на фоликули във форниксите.  Алергичните конюнктивити се дължат на тип 1 хиперреактивност и процесът се медиира от имуноглобулин Е.

Периоди на очната алергия:
1. Имунологичен – контакт с алергена
2. Патохимичен – сенсибилизация
3. Патофизиологичен – клинична проява
Анафилактичната реакция се изразява във вазодилатация, повишаване на съдовия пермеабилитет, забавяне на кръвотока, периваскуларен оток с еозинофилно-макрофагиална инфилтрация.

Видове алергични конюнктивити:
1. Сезонен алергичен конюнктивит – най-често срещаната форма на алергично очно заболяване. Развива се през пролетта и лятото по време на цъфтене на някои растения.  Дължи се на реакция на свръхчувствителност Тип І и обикновено се причинява от полени на треви, дървета и др. Субективното усещане е парене, сърбеж, зачервяване, оток на конюнктивата, сълзене, хрема при част от пациентите. Тези оплаквания се повтарят по едно и също време всяка година. /снимка 1/
– Целогодишна форма – клиничното протичане е сподобна симптоматика, но с по-леко изразени оплаквания. Характерни са сезонните обостряния 
2. Вернален конюнктивит –  той е винаги билатерален, по-често се появява през пролетта или началото на лятото, засяга предимно деца от 9 до 17 г.възраст, по-често момчета. Симптомите са: дразнене от светлина, зачервяване, сълзене, интензивен сърбеж, мукозен секрет.  Бива палпебрален /тарзален/ и лимбален. /снимка 2/
– При палпебралната форма се засяга конюнктивата на горния клепач, която след преходна хиперемия и хемоза започва да оформя типични полигонални папили, подредени като павета. 
– Лимбалната форма засяга по-често чернокожото население. Папилите се разполагат перилимбално и имат заоблена форма. Понякога върху и около папилите се наблюдават белезникави точки – точки на Tranta, които представляват струпвания на еозинофили.
– Смесена форма – при нея по правило се засяга и роговицата. Има по-тежко протичане. Пациентите се оплакват от замъглено зрение, може да се появи кератитис пунктата суперфициалис, епителна язва на роговицата, мукозни плаки, субепителна цикатризация. В някои случаи може да се усложни с поява на кератокунос.
3. Атопичен конюнктивит – рядко, но сериозно заболяване,  водещо до значителни роговични увреждания. По-често засяга млади мъже, при част от пациентите има и астма или екзема. Клепачите обикновено са засегнати от стафилококов блефарит с множество крусти и фисури. Основни симптоми: сълзене, подути клепачи, дразнене, загуба на мигли, умерен сърбеж. Наблюдава се хиперемия и хемоза на конюнктивата с фиброзни изменения.  Роговицата се засяга с поява на пунктиформена епителопатия, кератит. Това може да доведе до персистиращи епителни дефекти, цикатризация и неоваскуларизация на роговицата. /снимка 3/
4. Конюнктивит с гигантски папили – като усложнение от носене на контактни лещи и развитие на алергия към техния материал или консервантите в разтвора за лещи. Наблюдава се също и постоперативно следствие дразнене от шевовете при кератопластика.  Симптоми: зачервяване, секрет, сълзене, но основното, което ще види очният лекар е разрастване на гигантски папили по вътрешната повърхност на клепачите. /снимка 4/

Съвременно лечение:
Основните насоки за лечение на алергичните конюнктивити са:
– отстраняване на причинителя /алергена/ – за съжаление, това не винаги е възможно, дори    и когато алергена е известен
– стимулиране на имунната система
– подтискане на химичните вещества, отговорни за възникване на алергичната реакция
Изборът на медикамент зависи от:
– Вида на алергичния конюнктивит
– Индивидуалният случай
– Придружаващи клинични симптоми
Лечението се провежда от офталмолог. За овладяване на очната симптоматика са разработени редица медикаменти под формата на очни капки, които успокояват симптомите. При по-тежко протичане и наличие на други прояви на алергия, може да се прибави и общо лечение с орални антихистамини.
1. Антихистаминови препарати /Н1 блокери/ – чрез инхибиране на хистамина или блокиране на хистаминовите рецептори, антихистаминовите препарати съществено намаляват сърбежа и зачервяването.  Те успокояват симптомите на очната алергия, но не спират алергичната реакция.
2. Стабилизатори на мастоцитите – инхибират дегранулацията на мастните клетки и предотвратяват освобождаването на химичните медиатори, отговорни за поява на очната симптоматика. Те могат да се използват за активно лечение и профилактично – за предотратяване на алергичната реакция. Изискват честа апликация и дълъг период до поява на ефект. Имат различна ефикасност.
3. Кортикостероиди – принципът на лечение при очна алергия е използване на възможно най- малка доза, за кратък период, при положение, че не сме успели с друг медикамент да подтиснем симптомите. Инхибират продукцията на някои медиатори, вкл. цитокини, левкотриени, простагландини. Необходимо е пациента да бъде проследен с оглед страничните егфекти на кортикостероидите – вторична инфекция, повишаване на вътреочното налягане и пр.
4. Нестероидни противовъзпалителни средства /NSAIDs/ – инхибират синтезата на простагландини. Нямат страничните действия на кортикостероидите, но поради локални странични ефекти се използват сравнително рядко.
5. Вазоконстриктори /α адренергични агонисти/ – намаляват хемозата и хиперемията на конюнктивата чрез активиране на алфа-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове. Приложими са при по-слабо изразени симптоми. Лечението изисква проследяване поради тахифилаксия.
Като нов стандарт се налага употребата на  комбинирани препарати – антихистамини + стабилизатори на мастоцитите, които действат като подтискат химичните вещества /простагландини, левкотриени и хистамин/ и повишават стабилността на мастоцитите. Блокират Н1 рецепторите, подтискат освобождаването на хистамин от мастоцитите чрез стабилизиране на мастоцитната мембрана, инхибират синтезата на левкотриени. Значително повлияват сърбежа, дразненето, зачервяването и сълзенето в сравнение с други медикаменти. Приложението им е удобно – накапват се 2 пъти на ден, успокояват сърбежа до 3 минути след накапването и са пригодени за дълготрайна употреба. Могат да се прилагат и при деца над 3 годишна възраст. При известен причинител на алергичната реакция /напр. при сезонен конюнктивит/ накапването се препоръчва да започне 2 седмици преди проява на симптомите – като профилактична мярка.
Допълнително облекчаване на симптомите на дразнене и повишаване на комфорта на пациента се постига чрез добавяне към лечението и на изкуствена сълза.
При наличие на роговично засягане, лечението е насочено към роговичните усложнения.

Алергичните очни болести са сред най-честите очни оплаквания. Въпреки, че сравнително рядко се срещат сериозни усложнения, лечението на тези състояния трябва да бъде много целенасочено, както от страна на лекаря, така и на пациента.

Използвана литература:

1. Bielory L, Lien KW, Bigelsen S. Efficacy and tolerability of newer antihistamines in the treatment of allergic conjunctivitis, 2005;65(2):215-28
2. Buckley RJ, Allergic eye disease – a clinical challenge, Clin.Exp.Allergy, 1998; 28:39-43
3. Daniel G.Vaughan, Taylor Asbury, Paul Riordan-Eva, General Ophthalmology, 1992; 5:111-114
4. Чарлз Макгий, Христина Групчева, Роговица, 2000; 6.8-6.11