Г Л А У К О М А
Д-р Станка Узунова
Специализиран очен кабинет, гр.Пловдив
Глаукомата е едно от най-дискутираните и неясни заболявания в офталмологията. Тя е сред водещите причини за слепота в света. Глаукомата е сериозно очно заболяване, което може да доведе до значителна и пълна загуба на зрение, ако не се лекува. В света според статистиката боледуват над 67 милиона души, а у нас – над 60 000. Над 7 милиона души в света са ослепели от глаукома, като се очаква броя им да нарастне през следващите години.
Според Европейската глаукомна асоциация /EGA/ първичната откритоъгълна глаукома е хронична прогресираща невропатия, която се характеризира с промени в диска на зрителния нерв и нервните влакна на ретината при липса на други очни заболявания или конгенитални аномалии.
Без лечение заболяването води до слепота следствие клетъчната смърт на ретинални ганглийни клетки и техните аксони. Ключът към справяне с болестта са ранното и навременно диагностициране, правилното съвременно лечение и регулярните очни прегледи.
Независимо от многобройните проучвания в световен мащаб, все още има много неизвестни по отношение на етиологията, патогенезата и лечението на това заболяване.
Рискови фактори за развитие на глаукома:
1. Основен рисков фактор е повишеното вътреочно налягане
2. Голяма денонощна амплитуда на очното налягане
3. Тънка централна дебелина на роговицата
4. По-голямо съотношение на екскавацията към диска на зрителния нерв
5. Възраст – над 40 години, като риска нараства двойно на всеки 10 години
6. Фамилна обремененост – рискът е 4-8 пъти по-висок. Няма съмнение, че са необходими редовни прегледи на всички членове от фамилията на пациент с глаукома.
7. Раса – при чернокожите заболяването се среща 6 до 8 пъти по-често
8. Пациенти с миопия
9. Общи заболявания: диабет, хипертония, хипертиреоидизъм, периферни съдови заболявания, съдова дисрегулация- хипотония, хипертония
10. Пациенти с очни травми в миналото
11. Приемащи кортикостероидна терапия
Новите насоки в подхода при пациентите с глаукома обръщат внимание на ранното диагностициране, оценката на степента на риска от прогресия, качеството на живот на пациентите и тяхното сътрудничество в лечебния процес.
Патогенеза
Причините за възникване на глаукомата остават неизяснени. Съществуват множество теории за появата на болестта:
1. Механична теория на Мüler – повишеното ВОН уврежда ганглийните клетки на ретината и зрителния нерв поради механичен натиск.
2. Васкуларна теория на von Jaeger – повишеното вътреочно налягане притиска съдовете, които изхранват ретината и зрителния нерв и натискът предизвиква трофични промени.
3. Исхемична теория – наличието на артериална хипотония и високо вътреочно налягане нарушават съдовата регулация на окото
4. Ексцитотоксична теория – повишени нива на глутамат и на азотен оксид действат токсично на ганглийните клетки на ретината
5. Генетична теория – мутации в някои генни локуси (TIGR, MYOC, CYP1B1, PITX2 и др.)
6. Дефект в антиоксидантните системи на окото с повишаване количеството на
свободните радикали и настъпване на оксидативен стрес с нарушение в синтезата и разграждането на екстрацелуларния матрикс, увреждане в кръвно – водната бариера, настъпване на исхемични промени с увеличаване на астроцитарната фагоцитоза и клетъчната смърт.
7. Биохимична теория – промени в съдържанието на преднокамерната течност: протеини, растежни фактори, локални медиатори, хормони, които имат токсично действие върху ганглиините клетки на ретината и клетките на трабекуларната мрежа.
8. Автоимунна теория – наличие на серумни антитела срещу ретинните протеини и натрупване на ретинен имуноглобулин в глаукомните очи
Увреждането, типично за глаукома се предизвиква поради загуба на ретинални ганглийни клетки и техните аксони. Все още не е открит отключващия механизъм, поради който настъпва загубата на тези клетки. Всички гореизброени патогенетични механизми въздействуват върху ганглийните клетки на ретината и предизвикват отклоняваща се от нормата програмирана клетъчна смърт или апоптоза. При глаукома преди да загинат нервните клетки намалява драстично броя на техните аксони. Резултатът е последваща смърт на клетките.
Защо клетката е получила неправилна информация , че вече не е нужна за организма? Този въпрос днес стои пред редица изследователи.
Видове глаукома и клинична картина
Последната приета от Европейската глаукомна асоциация класификация на глаукомите е доста обширна. Най-общо глаукомата се разделя на първична и вторична, като всяка от тях бива откритоъгълна и закритоъгълна.
1. Първична конгенитална глаукома
Неправилното развитие на плода по време на бременността може да доведе до аномалии в очната ябълка и в апарата за оттичане на вътреочната течност и да доведе до развитие на глаукома. Заболяването се развива при незавършено вътреутробно развитие на камерния ъгъл и той остава закрит. Продукцията на очна течност е нормална, затруднен е нейния отток. Среща се рядко: 1 на 10 000 деца. Клиничната картина е уникална и я отличава от другите видове глаукома. Тези деца са с големи, „красиви“ очи. Неспокойни са, избягват светлината, предпочитат да държат очите си затворени, имат сълзотечение, непрекъснато търкат очите. Образуват се мехурчета по роговицата, които се пукат и причиняват сулна болка. За намаляване на очното налягане при деца задължително се предприема хирургична интервенция. Прогнозата остава сериозна, особено ако се пропусне в началото и се закъснее с операцията. /снимка 1/
2. Първична откритоъгълна глаукома /ПОЪГ/ – ювенилна, под съмнение, протичаща с високо очно налягане, протичаща с нормално очно налягане, очна хипертензия
Този вид глаукома е най-често срещаната. Често е наричана „тихият крадец“, тъй като липсват симптоми на болестта. Пациентите игнорират или омаловажават неясните и неопределени симптоми и дълго време не търсят очен лекар. В сравнително началните етапи се забелязва смущение във възприемането на цветовете, контрастната чувствителност и адаптацията за тъмно, може да има заслепяване на светлина. Други оплаквания са затруднено зрение при намалено осветление, замъгляване на зрението, честа смяна на очилата, необичайно главоболие или болка в очите, поява на цветни кръгове около светлинен източник и др. Тези оплаквания могат и да не бъдат свързани с глаукомно увреждане, а да са предизвикани от друга причина. Но знаейки тежестта на заболяването глаукома, необходима е консултация с очен специалист. Понякога офталмологът при случаен преглед се сблъсква със случай на пациент, загубил почти напълно периферното си зрение. Следователно глаукомата трябва активно да се търси и диагностицира, преди още да са се появили първите й симптоми. /снимка 2/
Глаукомата с нормално налягане се диагностицира трудно поради това, че водещи са уврежданията на зрителния нерв и периферното зрение при очно налягане с нормални стойности.
3. Първична закритоъгълна глаукома – акутна, интермитентна, хронична,
състояние след пристъп
Среща се с по-голяма честота сред жълтата раса, счита се, че за това има анатомична предпоставка. При този вид глаукома има наличие на иридотрабекуларен контакт и затваряне на камерния ъгъл.
При глаукомен пристъп очното налягане се повишава за кратко време и достига изключително високи стойности, като причинява тежко главоболие и болка в очите. Може да има общи прояви от целия организъм като гадене, болки в стомаха. Окото е силно зачервено, зрението е замъглено, появяват се цветни кръгове. При острия глаукомен пристъп се изискват спешни мерки, налагащи незабавно да се потърси очен лекар. /снимка 3/
4. Вторична откритоъгълна глаукома – бива ексфолиативна, пигментна, от лещен произход, следствие хеморагии, увеити, тумори, травми, отлепване на ретината, оперативни интервенции, ятрогенна
Възниква като усложнение на друго заболяване или травма, при което се нарушава правилната циркулация на вътрекамерната течност. При нея лечението е насочено към основното заболяване.
5. Вторична закритоъгълна глаукома – със и без зеничен блок
Настъпва вследствие невъзвратимо затваряне на преднокамерния ъгъл, при което се развиват трайни гониосинехии
Диагностика
Особено важно е резултатите от всички диагностични методи да се оценяват заедно и да се търси връзка между тях. Който и да е диагностичен метод не може сам по себе си да постави или да отхвърли диагнозата.
– Тонометрия. Очното налягане се измерва с различни видове тонометри, като за златен стандарт е приета апланационната тонометрия по Голдман. Използват се също тонометър на Паскал, Дайтон, Шиотц, безконтактни тонометри и пр.
Очното налягане служи за идентифициране на пациентите, на които трябва да се направят по-подробни изследвания. Важно е да се отбележи, че до 50% от случаите на глаукома имат нормално очно налягане при еднократно измерване.
Нормалното очно налягане при здрави хора се движи в границите 10- 21 mmHg. Докато причините за глаукомата са все още неизвестни, повишеното очно налягане е основния лечим рисков фактор за заболяването. Колкото по-ниско е очното налягане, толкова се забавя развитието на болестта. Всяко намаляване на очното налягане с 1 mmHg намалява риска от увреждания с 10%. За да сме сигурни, че няма прогресия на болестта, очното налягане при болни от глаукома трябва да бъде по-малко или равно на 18 mmHg. В такъв случай няма да напредват уврежданията в зрителното поле и ще се запази зрението.
– Офталмоскопия – оценка на оптичния диск, невроретиналния ръб и слоя на нервните влакна
– Гониоскопия –изследването служи за преценка на топографията на преднокамерния ъгъл. Задължително при всички пациенти с глаукома
– Периметрия – при глаукомно увреждане има характерни белези за отпадане на части от зрителното поле. Тестът е задължително да се направи при съмнение за глаукома. При вече установено заболяване – най-малко веднъж на 6 месеца, за да се направи оценка има ли прогресия на уврежданията./снимка 4/
– Пахиметрия – след въвеждане на очното налягане и измерване дебелината на роговицата, съвременните ултразвукови апарати показват какво е очното налягане според тази дебелина
– Оптична кохерентна томография – ОСТ. Детайлна карта на състоянието на зрителния нерв и ретината. Особено полезно изследване в случаите на предпериметрична глаукома.
Лечение
Основната цел на специалиста е да запази зрението на своя пациент.
Глаукомата не може да бъде излекувана и загубата на зрителни функции е постоянна и прогресивна. Целта на съвременната терапия е да забави тази прогресия. Лечението цели: стабилизиране на зрителното поле, поддържане на очното налягане в индивидуалната за пациента норма, без резки изменения и колебания в стойностите му за продължителен период. Понастоящем терапията на глаукома се състои в понижение на вътреочното налягане поради добрата корелация между неговото ниво и риска от прогресивна загуба на зрително поле. Основна цел на лечението е да се постигне т.нар. таргетно или прицелно налягане – такова очно налягане, при което не прогресират промените на зрителния нерв и зрителното поле, при максимално подобрение на качеството на живот. Постигането на прицелното налягане предотвратява или минимализира риска от глаукомна прогресия. Поддържането му при пациенти с глаукома по-малко или равно на 18 mmHg е свързано с минимална прогресия на дефектите в зрителното поле. Понижението на очното налягане намалява дегенеративните промени на зрителния нерв, подобрява перфузионното налягане и намалява компресията на нервните влакна.
Методи за лечение:
1. Медикаментозно – с очни капки
2. Лазер терапия
3. Оперативно лечение
Стандарти в медикаментозното лечение:
1. Ефективност – да води до очакваното понижение на очното налягане.
2. Контрол във времето върху очното налягане – да не се налага честа смяна на капките..
3. Поносимост – с малко или липса на странични ефекти.
4. Достъпност по отношение на цената.
6. Добро качество на живот на пациента
7. Опростена дозировка за по-добро сътрудничество от страна на пациента.
Групи медикаменти, с които разполагаме:
1. Простагландинови аналози – Travoprost 0,004%, Latanoprost 0,005%
Официално одобрени от Европейската глаукомна асоциация /ЕGA/ като средство на първи избор при лечение на първичната откритоъгълна глаукома.
Те водят до очакваното понижаване на ВОН чрез увеличаване на увеосклералния отток. Намаляват очното налягане с 25 – 30 % от изходното ниво. Предполагаемият механизъм за това е намаление на колагена в увеосклералните пътища на отток чрез цилиарния мускул, промени в екстрацелуларната матрица и разкъсване на свързващата субстанция. Намалява хидравличното съпротивление около мускулните влакна и се улеснява оттока през мускула по посока на субарахноидалното пространство. Налице е лек хипотензивен ефект и в другото око.
Простагландиновите аналози имат доказан 24 часов контрол върху денонощните колебания на очното налягане, по-лесно се достига таргетно налягане. Страничните ефекти са малко, основно локални. Липсват противопоказания от страна на сърдечно-съдовата и дихателната система. Дневната доза е еднократна. Прилагат се като монотерапия или в комбинация с бета блокери, КАИ, адренергични антагонисти.
2. Бета блокери – Timolol, Betaxolol, Nyolol
Доскоро бяха най-употребяваните антиглаукомни лекарства. Днес поради многото общи нежелани странични реакции се изместват като първа линия на лечение от простагландиновите аналози. Въпреки това мястото им в антиглаукомната терапия е значително. Бета блокерите намаляват очното налягане около 20-25% от изходното ниво чрез редукция на производството на вътреочна течност. Към тях настъпва тахифилаксия. Противопоказания са бронхиална астма, бронхообструктивни състояния, брадикардия.
3. Локални карбоанхидразни инхибитори – Brinzolamide 1%, Dorzolamide 2%
намаляват очното налягане 17-27% чрез намаляване продукцията на вътреочна течност като инхибират карбоанхидразата. Могат да се употребяват като монотерапия или в допълнително лечение към другите медикаментозни средства.
4. Адренергични агонисти – Brimonidine 0,2%
Основното им действие е намаляване продукцията на вътреочна течност и понижение на очното налягане с 20-27% от изходното, без да променят ретинно-кръвния ток. Обикновено се прилагат като допълнителна терапия при налагащо се максимално лечение, но могат да бъдет прилагани и като монотерапия.
При недостатъчна ефективност на монотерапията, се изписва комбинация от два или три медикамента. Има няколко клинични ситуации, при които пациента е показан за повече от едно лекарство:
– когато монотерапията е ефективна, но не е достигнато таргетното очно налягане
– при прогресия на заболяването
– когато диагнозата се поставя в напреднал стадий
Другите методи на лечение са лазер и операция. До тях се прибягва, когато очното налягане не се повлиява от медикаментозното лечение, прогресират глаукомните увреждания, пациента не прилага изписаното му лечение.
– лазер – алтернатива на медикаментозното лечение. Ефекта от лазерната процедура се преценя след един месец
– хирургично лечение
Към операция се пристъпва, когато глаукомата прогресира независимо от лечението до момента. Целта на операцията е не да се подобрят сегашните зрителни функции, а да се запази наличното зрение и най-вече зрителното поле. Ако операцията е успешна, води до намаляване и стабилизиране на очното налягане и пациента не се нуждае от повече медикаменти. За съжаление, това не винаги се постига.
Търсенето на идеалното лекарство за лечение на глаукома продължава. Вероятно в бъдеще ще разполагаме с препарат с висока ефективност, опростена употреба и липса на странични ефекти, който осигурява не само понижение на очното налягане, но и протекция на зрителния нерв.
Глаукомата е хронично заболяване и лечението продължава цял живот. Изключително значение относно прогнозата има ранното откриване и навреме започване на адекватна терапия. Особено важно е пациентът и лекуващият офталмолог да работят съвместно, за да има болният най-добър шанс за предпазване и съхранение на зрението си. При провеждане на правилно лечение и спазване препоръките на лекуващия лекар, животът на пациента може да бъде пълноценен.
Книгопис:
1.Alan Robin, Gary Novack, Neil Choplin, Medical Therapy for glaucoma, Atlas of Glaucoma, 1998, 14: 203-220
2. R.A.Hitchings, Medical Management of Glaucoma, Glaucoma Topics&Trends, quarter 2, issue 2, 2006, 1-4
3. Tony Hommer, Fixed combination therapy, Reports on Symposia&Debates of the 2007/WGC Singapore, International Glaucoma Review, Vol.9-3, 2007
4. Kass MA, Heuer DK, Higginbotham EJ et al.:The Ocular Hypertension Treatment Study, Arch.Ophthalmol. 2002, 120:701-713
5. L.Rossetti, A review of fixed combination therapies, International Glaucoma Review Suplement, Volume 9-1, 2007, 9-12
6. Miglor S, Zeyen T,Pfeiffer N et al.: Results of the European Glaucoma Prevention Study, Ophthalmology 2005, 112:366-375
7. Петкова Наталия, Съвременни тенденции в антиглаукомната терапия, Стeно Варна, 2000, 103 – 126
8. Terminology and Guidelines for Glaucoma of European Glaucoma Society /EGS/, edition 2003, Ch 3, 93-97
9. Terminology and Guidelines for Glaucoma of European Glaucoma Society /EGS/, edition 2003, Ch 3, 113-114,
10. The AGIS investigators. The advanced glaucoma intervention study /AGIS/: The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmology 2000: 130:4: 429-439
11. Asrani S, Zeimer R, Wilensky J,Gieser D, Vitale S, Lindenmuth K. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma. 2000; 9: 134-142
12. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. British Journal of Ophthalmology 2006; 90: 262-269