ДЕГЕНЕРАЦИЯ НА МАКУЛАТА СВЪРЗАНА С ВЪЗРАСТТА
Д-р Станка Узунова
Специализиран очен кабинет, гр.Пловдив
Макулната дегенерация свързана с възрастта /МДСВ/ е ретинално дегенеративно заболяване, причиняващо прогресивна загуба на централно зрение. Определя се като необратимо увреждане на макулата, което води до деструкция на невросензорните клетки и понижение на зрителната острота.
Това е една от водещите причини за загуба на зрението. Въпреки че заболяването се разпространява все повече, информираността сред населението е на шокиращо ниско ниво.
• Епидемиология
Според СЗО макулната дегенерация свързана с възрастта е сред водещите причини за слепота в света, наред с глаукомата и катарактата, като в развитите страни е основна причина за слепота сред населението над 50 годишна възраст. Честотата на заболяването се увеличава значително с възрастта – от 1% в общата популация във възрастта 50-55 години, у 65 годишните е вече 20% и достига над 30% при пациенти над 75 години.
• Рискови фактори
МДСВ е мултифакторна патология, при която възрастта е основният рисков фактор, но не единственият. Познаването на рисковите фактори подпомага превенцията на заболяването
1. Възраст – с напредване на възрастта рискът от развитие на МДСВ се увеличава многократно
2. Пол – жените са по-застрашени поради по-ниските нива на естроген след менопаузата и по-голяма средна продължителност на живота
3. Раса – МДСВ се среща много по-често у бялата раса
4. Генетична предиспозиция – с по-висок риск са роднините по права линия
5. Неправилно хранене – бедна на каротеноиди и витамини диета
6. Затлъстяване – мастно разтворимите каротеноиди на макулата-лутеин и зеаксантин не достигат до окото в достатъчни количества поради променения метаболизъм на мазнините
7. Прекомерно излагане на светлина
8. Сърдечно-съдови заболявания /хипертония, атеросклероза и др./ – лошото кръвоснабдяване влошава храненето на ретината
• Патофизиология
Тя е много сложна и не съвсем ясна.
Тъй като напредването на възрастта е най-важният рисков фактор за МДСВ, вероятно снижената ензимна активност и по-бедната диета в напреднала възраст допринасят за неадекватното снабдяване на клетките с есенциални хранителни вещества, в резултат на което се развиват дегенеративни промени в окото. Поради недостатъчна активност на антиоксидативната защитна система и влошените метаболитни условия в напреднала възраст придобиват надмощие свободните радикали. Този повишен оксидативен стрес води до увреждане на клетъчната структура и развитие на МДСВ.
Каскада на оксидативния стрес
Отключващи фактори /рискови/
↓
Свободни радикали – образувани поради: влошен метаболизъм, слънчева светлина /спектъра на синята светлина/, липса на антиоксиданти и др.
↓
Оксидативен стрес – увредени молекули на клетъчната мембрана, клетъчни остатъци, които не могат да бъдат метаболизирани
↓
Образуване на гранули липофусцин
↓
Образуване на друзи
↓
МДСВ
Понастоящем се счита, че МДСВ е резултат на намаляване капацитета на пигментния епител на ретината да отстранява продуктите от метаболизма на фоторецепторите.
Фактори, които ускоряват развитието на МДСВ:
– фототоксичност – води до кислороден дефицит и продукция на свободни радикали на нивото на фоторецепторите. Свободните радикали нарушават трофиката и водят до недостиг на микроелементи.
– локализирани и дифузни заболявания вследствие на метаболитен дисбаланс, които смущават метаболитния обмен между хориокапилариса и пигментния епител на ретината, в резултат на което се стига до преждевременната му атрофия
– растежни фактори – VEGF /Vascular Endothelial Growth Factor/
• Клиника
Симптомите на МДСВ са:
– понижена зрителна острота – неясно, замъглено или с намалена острота централно или т.нар.”право напред” зрение
– централен скотом – празно или тъмно петно в централното зрение
– метаморфопсии – вълнообразно или изкривено виждане на предметите
– загуба на контрастна чувствителност – размити и убити цветове
Симптоматиката зависи от стадия на развитие на заболяването. В началото пациентите се оплакват от затруднения при четене, загуба на способността да виждат предметите ясно, правите линии изглеждат налъкатушени. В по-напредналите стадии се явяват сиви или бели петна в центъра на зрителното поле и постепенно се загубва централното зрение. Дейности като четене или шофиране стават невъзможни. Пациентите могат да разпознаят само очертанията на предметите.
Клинични форми
МДСВ не е хомогенна клинична единица. В началния стадий в областта на макулата се формират жълти натрупвания в ретината – друзи, които съответстват на натрупване на мембранни отпадни продукти на външните сегменти на фоторецепторите. Милиарните друзи са като бели малки точки, пръснати в макулната област, разделени от здрава ретина. Те са асимптоматични и еволюират по-често към атрофичната форма на МДСВ. Серозните друзи са по-големи, с тенденция за конфлуиране и еволюират към неоваскуларна МДСВ. Тяхното прогресиране е свързано с намаление на зрителната острота.
1. Атрофична /суха/ форма – среща се у 85% от пациентите с МДСВ и при 14-20% от тях преминава в ексудативна форма. Най-честия симптом е леко замъгленото зрение. При оглед на очното дъно се вижда атрофичен обезцветен участък. Сухата МДСВ има бавно развитие, но може да прогресира в по-тежката ексудативна форма.
2. Ексудативна /неоваскуларна, влажна/ форма – формират се патологични неосъдове с хориоиден произход, които нарушават бариерата на пигментния епител на ретината и навлизат в субретинното пространство. Този процес се придружава от значителна ексудация на серозна течност или кръв и предизвиква серозно или серозно-хеморагично отплепване на макулата. Зрителната острота бързо намалява, четенето е невъзможно, пациентите не виждат лицата на хората. Метаморфопсиите са много силно изразени и постоянни. Тази форма на МДСВ е с по-бърза еволюция и по-лоша прогноза.
• Диагноза
Изследването на пациента включва пълен очен преглед и подробен оглед на очното дъно. За обективизиране на неоваскуларната мембрана при ексудативната форма се прави флуоресцеинова ангиография.
• Терапевтични възможности
МДСВ води до неизменна загуба на зрението. Чрез съвременното лечение се цели стабилизиране на зрението и/или забавяне на неговата загуба. За правилното си функциониране фоторецепторите се нуждаят от витамини, микроелементи и растителни пигменти, които могат да се приемат с храната или като хранителни добавки. Най-важните от тях са:
1. Лутеин и зеаксантин – неутрализират свободните радикали, поглъщат високоенергийната синя светлина. Добавят се чрез храната и се съдържат в киви, пъпеши, коприва, броколи, спанак, яйчен жълтък и др. Приемането на лутеин в дневно количество от 5 до 10 mg самостоятелно или в комбинация със зеаксантин съществено подобрява плътността на макулния пигмент, способността за виждане наблизо и цялостното качество на зрението.
2. Астаксантин – смята се за един от най-силните натурални антиоксиданти. Съдържа се в някои риби, раци, омари и водорасли. Приемът му предпазва ретината от увреждания и намалява с 43% риска от развитие на МДСВ. Астаксантинът се установява вън и в клетъчната мембрана и функционира като мост, транспортирайки уловените свободни радикали до полярните зони на клетката, където достигат до водноразтворимите антиоксиданти като витамин С.
3. Омега 3-мастни киселини – подхранват и удължават живота на фоторецепторите и ги поддържат функциониращи. Съдържат се в лененото семе. Играят роля в превенцията за развитие на МДСВ.
4. Витамини – А, Е, С – действат като антиоксиданти, поддържат и подхранват епителната тъкан на ретиналните фоторецептори, стимулират естествения имунитет.
5. Микроелементи – цинк, селен, мед. Имат мощно антиоксидантно действие, намаляват риска от развитие на МДСВ.
В аптечната мрежа има различни хранителни добавки, съдържащи изброените вещества, очният специалист може да прецени кои от тях са най-подходящи са съответния пациент съобразно състоянието на неговите очи.
Лечение на сухата форма
Включва прием на хранителни добавки, микроелементи, витамини, подпомагащи забавяне развитието на заболяването. Важен момент е редовното наблюдение на пациента, поне два пъти годишно, поради риска от преминаване на атрофичната форма в ексудативна.
Лечение на влажната форма
В тези случаи терапията с антиоксиданти благоприятства лечението. Съвременните възможности на лечение на ексудативната форма са:
1. Лазерна фотокоагулация – оклузия на неосъдовете чрез директна коагулация с аргонов лазер. Индикация за това лечение има, когато централната зона на макулата /фовеола/ е пощадена от заболяването. Мястото за фотокоагулация се определя съобразно флуоресцеинова ангиография, като се избягва централната фовеоларна зона, осигуряваща фиксацията.
2. Фотодинамична терапия – на пациента се инжектира Verteprofin /Visudyne/, който избирателно се фиксира към ендотела на неосъдовете. Неоваскуларната зона се облъчва с лазер със специфична дължина на вълната /689 nm/ – фотосенсибилизиращата субстанция се активира и се индуцира формиране на свободни радикали, които тромбозират неосъдовете. Необходимо е процедурата да се повтори няколко пъти.
3. Интравитреално приложение на антиангиогенни субстанции – анти VEGF. В България се прилагат Bevacizumab /Avastin/ и Pegaptanib Sodium /Macugen/, резултатите са обнадеждаващи. Целта е да се спре ексудацията от неосъдовете. Една апликация не е достатъчна и процедурата се повтаря няколко пъти.
Всеки един от методите за лечение на ексудативната форма се прилага индивидуално и след направена флуоресцеинова ангиография. За съжаление, те не са подходящи при всички случаи.
• Прогноза
МДСВ прогресира много бавно, години наред, без да има усещане за болка. Пациентите обикновено не обръщат внимание на ранните симптоми до момента, в който заболяването е вече в напреднала фаза. Безпокойството, предизвикано от затруднено разпознаване на детайлите и лицата на хората понякога е повод дори за спешна консултация. При липса на лечение две години след настъпване на влажната форма 70% от пациентите имат зрение под 1/10
Важна роля в превенцията на МДСВ имат:
1. Ограничаване на рисковите фактори – пушене, наднормено тегло, високо кръвно налягане
2. Промяна на хранителните навици – консумиране на полезни за макулата продукти
3. Прием на подходящи хранителни добавки
4. Редовни прегледи при очен специалист
5. Самонаблюдение с решетката на Амслер – трябва да бъде обяснено на пациента и той да се тества сам поне веднъж на месец. Състои се в монокулярно наблюдение на решетка с централна фиксационна точка. Всяка деформация /метаморфопсия/, всеки дефект /скотом/ трябва да се последва от специализирана консултация в кратък срок. 
• Заключение
Превенцията и лечението на МДСВ са основен проблем на общественото здраве. Съвременното лечение е насочено предимно към усложненията на болестта, когато зрението увредено. Бъдещето със сигурност принадлежи на превантивната терапия. МДСВ н е неизбежно заболяване, вследствие старостта. Необходима е своевременна грижа за очите и за общото здравно състояние.
Книгопис:
1. Dr.Annette Schappach, Dr.Gerhard Mann, Научна монография за възростово-зависимата макулна дегенерация, 2002-2003, B & L
2. Жак Флеман, парология на зрителния анализатор, Стено 2006, 195-202
3. Valerie Le Tien, Gisele Soubrane, Up-date on Age related macular degeneration, Points de Vue, Autumn 2007, 4-12
4. Dr.Kim,Dr.Ilango,Dr.kanungo, Retinal problems to low vision aids, Points de Vue, Autumn 2007, 18-22
5. Van Newkirk MR et al., the prevalence of age related maculopathy: the visual impairment project, Ophthalmology 2000; 1593-1600
6. Beatty et al. The role of oxidative stress in the pathogenesis of age related macular degeneration, Surv.Ophthalmolgy 2000